说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日        民族：

工作单位：                职务：           联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：        联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信_            微信            传真              

            邮箱              其他        

否口

被告(自然人)

姓名

性别：男口女□

出生日期：      年    月     日            民族 .

工作单位：              职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：      年 工作单位：

月    日

职务：

民族

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股□)民营□

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月   日止，尚欠本金         元(人民币，下同；如外币需

特别注明)

2.利息

截至   年  月  日止，欠利息    元；    计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口  提前还款(加速到期)口/解除合同口

否□

4.是否主张担保权利

是□   内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是□  明细：

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供

4.借款期限

是否到期：    是□否□

约定期限：        年  月  日起至   年  月   日止

5.借款利率

利率口  %/年(季/月)(合同条款：第  条)

6.借款提供时间

年   月    日，        元

7.还款方式

等额本息□

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：     元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：         至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记口

否口

14.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证   □

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口   形式：       签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”  如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：             职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：               职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别声 明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短信              微信             邮箱            

传真              其他          

否 口

被告

姓名：

性别：男□女口

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.解除婚姻关系

(具体主张)

2.夫妻共同财产

无财产口

有财产口：

(1)房屋明细：归属：原告口/被告口/其他口();

(2)汽车明细：归属：原告□/被告□/其他口();

(3)存款明细：归属：原告□/被告□/其他口();

(4)其他(按照上述样式列明)

3.夫妻共同债务

无债务□

有债务□

(1)债务1:

(2)债务2:

承担主体：原告□ /被告口/其他口();

承担主体：原告口/被告口/其他口();

4.子女直接抚养

无此问题口

有此问题□

子女1:    归属：原告□/被告□

子女2:    归属：原告□ /被告□

……

5.子女抚养费

无此问题口

有此问题口

抚养费承担主体：原告□/被告□

金额及明细：

支付方式：

6.探望权

无此问题口

有此问题口

探望权行使主体：原告□ /被告口

行使方式：

7.离婚损害赔偿/离婚经济补偿 /离婚经济帮助

无此问题口

离婚损害赔偿口

金额

离婚经济补偿口

金额：

离婚经济帮助口

金额：

8.诉讼费用

(金额明细)

9.本表未列明的其他请求

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：     保全时间

事实和理由

1.婚姻关系基本情况

结婚时间：

生育子女情况：

双方生活情况：

离婚事由：

之前有无提起过离婚诉讼：

2.夫妻共同财产情况

事实和理由

3.夫妻共同债务情况

事实和理由

4.子女直接抚养情况

子女应归原告或者被告直接抚养的事由

5.子女抚养费情况

原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由

6.子女探望权情况

不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由

7.赔偿/补偿/经济帮助相关情况

符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等

8.其他

9.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构C 国有口  (控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月     日

工作单位：              职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：               职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口方式：短信             微信            传真              

邮箱               其他       

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口 股份有限公司□  上市公司口  其他企业法人口 事业单位口  社会团体口  基金会口  社会服务机构口

机关法人口 农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：      年    月     日           民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口  股份有限公司口  上市公司口  其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会☑社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月     日

工作单位：            职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同项)

1.给付价款(元)

元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约

金 )

截至   年  月   日止，迟延给付价款的利息    元、违约金 自    之后的逾期利息、违约金，以     元为基数按照

元，

标准计算；

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□  否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金       元

违约类型：迟延履行口  不履行口  其他口

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责

任

是口     修理口  重作口  更换口 退货口 减少价款或者报酬口

其他口：

否□

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口   _   日内履行完毕付款口供货口义务

判令解除合同口

确认买卖合同已于   年  月  日解除口

6.是否主张担保权利

是□

否□

内容：

7.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：

否口

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：      保全时间：

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

出卖人(卖方):

买受人(买方):

3.买卖标的物情况(标的物名

称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的价格及支付方式

单价      元；总价       元 ；

以现金口转账口票据口        (写明票据类型)其他口_        .方式

一次性口分期口支付

分期方式：

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

6.合同约定的质量标准及检验 方式、质量异议期限

7.合同约定的违约金(定金)

违约金口  元(合同条款：第  条)

定金口    元(合同条款：第  条)

迟延履行违约金口  %/日(合同条款：第  条)

8.价款支付及标的物交付情况

按期支付价款

按期交付标的物

元，逾期付款

件，逾期交付

元，逾期未付款

件，逾期未交付

元

件

9.是否存在迟延履行

是口  迟延时间     逾期付款口逾期交货□

否口

10.是否催促过履行

是口

否口

催促情况：   年  月  日通过

方式进行了催促

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有口  具体情况：

无口

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口  具体情况：

否口

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是口  具体情况

否口

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

利息口     元

违约金口     元

赔偿金口     元

共计       元  计算方式：

15.是否签订物的担保(抵押、

质押)合同

是口    签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质 押 )

是口   担保债权的确定时间

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是口  正式登记口

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是□  签订时间：        保证人：      主要内容：

否口

20.保证方式

一般保证    口

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口    形式：

否口

22.其他需要说明的内容(可另 附页)

23.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。’

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日         民族：

工作单位：            职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短信              微信             邮箱            

传真              其他          

否 口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口

不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ (控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年 工作单位：

月    日

职务：

民族：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务：

统一社会信用代码

联系电话：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的 专业服务机构□  国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年     月    日               民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月   日止，尚欠本金          元(人民币，下同；如外币需

特别注明);

2.利息(复利、罚息

截至    年   月  日止，欠利息     元、复利   元、罚息(违约金)

元；    计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口  提前还款(加速到期)□/解除合同口

否口

4.是否主张担保权利

是口

否□

内容：

5.是否主张实现债权的费用

是口 明细：

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人

借款人：

3.借款金额

约定：

实际发放：

4.借款期限

是否到期：    是口否□

约定期限：      年  月  日起至     年  月   日止

5.借款利率

利率口  %/年(季/月)(合同条款：第  条) 逾期上浮口  %/年(合同条款：第  条)

复利口  (合同条款：第  条)

罚息(违约金)□  %/年(合同条款：第

条 )

6.借款发放时间

年   月    日，        元。

7.还款方式

等额本息口

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本口

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：     元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：     至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是□

否口

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是口  正式登记口

预告登记口

否□

14.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证   口

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口

否口

形式：       签订时间：

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：              联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

证件类型：居民身份证口律师执业证口

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信_            微信            传真              

            邮箱              其他       

否口

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：

职务：

联系电话：

被告(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：    职务：   联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费

截至   年  月   日止，尚欠物业费         元

2.违约金

截至  年 月  日止，欠逾期物业费的违约金               元

是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□

3.其他请求

4.标的总额

5.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签

订时间、地点等)

2.签订主体

业主/建设单位：

物业服务人：

3..物业项目情况

坐落位置：

面积：

所有权人：

4.约定的物业费标准

5.约定的物业服务期限

年  月  日起至   年  月   日止

6.约定的物业费支付方式

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：

具体计算方式：

9.被告应付违约金数额及计算方 式

应付违约金数额：

具体计算方式：

10.催缴情况

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

12.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重  要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有□ (控股口参股口)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：    年   月   日

工作单位：            职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信_            微信            传真              

            邮箱              其他       

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月     日           民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年     月    日            民族：

工作单位：           职务：            联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金

截至   年  月   日止，尚欠本金        元(人民币，下同；如为外币

需特别注明);

2.利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等

截至  年 月 日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费 等共计      元

自   年 月  日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等

各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张担保权利

是口   内容：

否口

4.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□    保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是口

否□

事实和理由

1.信用卡办理情况(信用卡卡号、 信用卡登记权利人、办卡时间、 办卡行等)

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准

违约责任：

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主要

条款进行提示注意、说明

是口     提示说明的具体方式以及时间地点：

否口

4.被告已还款金额

元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间：

截至   年 月  日，被告 元、复利   元、滞纳金

欠付信用卡本金  元、利息 元、违约金   元、手续费

元、罚息

元

6.是否向被告进行通知和催收

是口       具体情况：

否□

7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□    签订时间：

否口

8.担保人、担保物

担保人：

担保物：

9.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否口

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记□

否□

11.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否□

12.保证方式

一般保证   □

连带责任保证口

13.其他担保方式

是口   形式：            签订时间：

否口

14.其他需要说明的内容(可另附 页 )

15.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□  出生日期：    年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短信              微信             邮箱            

传真              其他          

否 口

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务          联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名

性别：男口女口

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年  月日至   年 月  日期间在            医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费   元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□  无口

2.护理费

住院护理  天支付护理费  短期护理发生护理费   元 住院证明、医嘱等：有口

元(或护理人员发生误工费  元),或遵医嘱

无口

3.营养费

营养费    元

病例资料：有口  无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费

病例资料：有口

元

无口

5.误工费

年 月  日至   年 月  日误工费    元

6.交通费

交通费  元

交通费凭证：有口  无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费   元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费  元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金 元

11.其他费用

主张           费用

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”  如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短信              微信             邮箱            

传真              其他          

否 口

被告

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是口  否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口  否□

明细：

3.是否主张加班费

是口  否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补

偿

是□  否□

明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔

偿金

是口  否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)